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男子女子

※現在、発達相談の対象年齢は3才以上を対象としております。

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※西暦（例：20140101）でご記入お願いします。

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才3才4才5才6才7才8才9才10才11才12才13才

※必ずつながるご連絡先をご記入頂けますよう、ご協力ください。

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家族構成の入力 (必須)

【記入例】
※検査をご希望される方は、ご本人の情報をご記入ください。
※その他に下記ご家族の情報もご記入ください。
・父　西暦：○月○日　職業：会社員　学歴：大卒　健康状態：良好
・母　西暦：□月□日　職業：専業主婦　学歴：高卒　健康状態：良好

希望内容 (必須)

問診票

本日のご相談内容を
教えてください (必須)

ご家族がそのことについて
気になったのは
いつ頃からですか (必須)

診察や発達相談で
期待することはなんですか？
（診断・長期的な相談など） (必須)

他の病院や
こども家庭センター
などで相談されたことは
ありますか (必須)

今までに発達検査を
受けたことはありますか (必須)

どなたが当院の受診を
決めましたか (必須)

チェックリスト

当てはまるものに「チェック」をつけてください

感覚
チャイルドシートなど身体を締め付けられることを嫌がる赤ちゃんの頃から抱っこを嫌がったり身体をのけぞる手を繋ぐのを嫌がる締め付け感のある服を嫌がる服のタグや帽子のゴムが体に触れるを嫌がる靴下を履くのを嫌がるノリなどベタベタするのが嫌い大きな音がしても聞こえてないように行動する他の人が気がつかないような物音に気づく匂いに敏感怪我をしても痛がる様子がない少しの光でも眩しがる人が多いところやザワザワしているところで耳をふさぐ特定の音を嫌がる（掃除機・ドライヤー・トイレのジェットタオルなど）

生活
偏食が強い園などでいつも決まったトイレを使う、または自分の家以外のトイレに行くことを嫌がる3歳すぎてもおむつにおしっこやうんちがあっても気にしない水道・洗濯機・トイレの水をずっと眺めたり触ったりする毎日同じ手順・道順にしないと気が済まない自分できめた置き場所・やり方に、他人が従わないと激しく怒る先生や友達の顔を覚えられない（2年間同じクラスなのに他人の名前がわからないなど）同時に複数の指示が入ると、途中で何をすれば良いのかわからなくなるテーブルのコップやお茶碗をよく倒す使ったものを片付けない本人は片付けたつもりでも、片付け忘れがある自分の持ち物をいろんなところに忘れてきてしまったり頻繁に持ち物をなくす整理整頓ができない食事や着替えでボーッとして、時間がかかる食べこぼしが多いテレビに集中しすぎて、名を読んでも反応しない

行動・運動・遊び

よく　瞬き・首振り・肩上げ・顔をしかめるその場でくるくる回るぴょんぴょん跳ね回る独り言が多い（テレビCM、アニメのセリフ、両親の口癖）おうむ返しをよくする話が一方的で会話が成立しない抑揚のない話し方をする年にそぐわない大人びた言い回しをする（よくこんな言葉知っているねと親が感心する感じ）屁理屈が多い状況に合わない発言をする相手の気持ちを考えない発言をする何度も同じことを確認する話で『て・に・を・は』を、うまく使えない3歳になっても食事の椅子にじっと座っていられないじっとしていられず常に身体を動かしている（貧乏ゆすり・爪かみ・頭を触る・手足を掻く）目的のものがあると、障害物があっても目に入らず突進してぶつかったりする音が気になって集中できない手を繋いで歩いていても振り払ってどこかに行ってしまうスーパーなどで自分が気になるところに走っていってしまたり、自分が買うものを選ぶことに夢中になり、その場を離れられない目についたものをすぐに触る（非常ボタン、スイッチ）よく高いところに登ろうとする機械やおもちゃの仕掛けが気になり、無理やりこじ開ける同じ年齢の子と比べ怪我が多い机、ドア、人によくぶつかるものの取り間違いが多い（他人の靴を履く・他人のものを使う）道路を確認せずに飛び出す順番が待てない何度注意しても同じことを繰り返す興味あるものにはすぐ取り掛かるが、そうでない事には取り掛かるまで時間がかかる小走りをするときに、つま先立ちになる（踵がつかない）キラキラしたものを目を細めてみる姿勢良く座れない（背もたれにもたれたり、机にうつ伏せ）『気をつけ』の姿勢を取らせてもすぐ体がグニャグニャになる縄跳び・跳び箱・マットが苦手手と足を同時に動かす・右手と左手で違う動きが出来ないエスカレーターに乗るのが苦手キャッチボールが苦手踊りが苦手コンセントにコインを入れる・鉛筆削りに指を入れようとする机の下など狭いところに入りたがる性器いじりなど他人に見られると恥ずかしいと思う行為を人前で平気でする頭を壁などに何度もぶつけるひどく泣き叫んでいても少し経つと（5-30分）何事もなかったかのようにケロッとしている3歳をすぎても他人に関心を示さず、一人遊びをしている自分の世界に入って一人遊びをする勝ち負けにこだわる。負けると激しく怒るおもちゃやブロックを並べて遊ぶ（本来のそのものの使い方をしない）おもちゃに目線を合わせて横から眺めて遊ぶこだわりが強いカレンダーをめくるのが好き数字・マーク・国旗などに早い時期から興味があるきめられた物を作ったり、見本がある物を描いたりすることはできるが、自由に絵を書いたり、ブロックを組み立てるのが苦手絵本に興味を持たない指示に従って動くことを嫌がる（スイミングや体操教室で先生の指示に従えない）公園に連れていっても何で遊べば良いのかわからず、フラフラしている初めてのものにすぐに飛びつく新しいものをすぐに欲しがるが、すぐに飽きてしまう

コミュニケーション
バイバイで掌を自分に向ける自分の欲しいものを取る際に親や他人の手を引っ張る（クレーン）指さしをしない楽しい時でも楽しそうな表情にならない大人が笑いかけても笑顔をしない相手が嫌がっていてもべったりして離れない親や先生が怒っているのに、表情などから怒られていることがわかっていない人の話を遮って自分の話をする話が聞こえると、自分には関係ない話題でもすぐに入りたがる人の話を最後まで聞けず、行動に移してしまう静かにしなければならないところでも一人でずっと喋っている静かにしなければならないとき、声は出さないがソワソワしている話の内容があちこちに飛んでしまう話を聞いている途中から上の空になる1歳半だが、単語を話さない。3歳すぎているが言葉を話さない吃る単語の発音を正確に言えないことがある（椅子→いしゅ　エレベータ→エベレータ）文字に関心がない

感情
すぐに友達を叩いてしまうルールや決まり事を分かってはいるが、ついルールを破り後になってから反省する自分の気持ちを我慢することができず、ちょっとしたことで激しく怒る理由なく周りにいる子どもたちを叩いたり押したりする興奮しやすくなかなか落ち着けない自分を否定されることに過剰反応する（被害者意識強い）

※送信内容を確認したらチェックをいれてください。

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