【記入例】 ※検査をご希望される方は、ご本人の情報をご記入ください。 ※その他に下記ご家族の情報もご記入ください。 ・父 生年月日:○月○日 職業:会社員 学歴:大卒 健康状態:良好 ・母 生年月日:□月□日 職業:専業主婦 学歴:高卒 健康状態:良好
また、おかげ様で大変多くの患者様にご相談を頂いておりますので、誠に恐れ入りますが、現在、ご予約を頂く際は、お電話もしくはメールで「ご予約日」をご相談頂いております。
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※送信内容を確認したらチェックをいれてください。
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